七賢脊椎外科醫院 ñмv
七賢脊椎外科醫院
表單申請

                            表單下載:病歷資料申請單及委託書

七賢脊椎外科醫院
病歷資料申請注意事項

一、

 取件地點:

 

 本院掛號櫃台提供「紙本病歷及影像光碟複製申請單」或於上方連結下載列印申請單。

二、

 服務時間:

 

星期一至星期六,上午8:00-12:00,下午13:30-17:00,假日(含國定假日)及夜間均不提供服務。

三、

 收費標準:

 

1.每案病歷複製行政管理費200元。

2.複製張數超過20張,每張另加收3元

3.影像光碟複製費用,單筆影像200元、多筆影像500元。

四、

 作業時間:

 

【現場申請

1.檢驗、檢查報告複製,現場3小時取件。

2.病歷複製,三日內取件。

3.影像光碟複製,現場30分鐘取件。

五、

 取件方式:

 

 可選擇親自取件、委託他人取件。

六、

 申請複製病歷資料以病人本人申請為原則,申請人請攜帶身分證明文件正本


七、

非病人本人親自申請,一律需檢附病人簽章之委託書,載明申請的範圍與項目受委託人需攜帶自己、委託人之身分證件正本及委託書始可辦理。

※委託書請事先填寫※


八、

愛滋病、性侵或本院認為必要加強身分確認等病歷,需病人本人親自申請,病人無法親自申請時,代理人應檢附病人的印章、身分證正本、委託書等。


九、

病人為未成年人,需由其法定代理人代為申請病歷資料,未成年人亦不得受委託申請病歷資料 。(法定代理人需附關係證明-戶口名簿或雙方之身分證)


十、

往生者資料之申請︰A.具繼承權者之身分證件正本、B.與病人之關係證明文件、C.病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。


 


關於本院|就診資訊|最新消息|發展與分享|推薦網站人力招募|交通資訊|網站導覽數位學習系統    Top▲
地址:80053 高雄市新興區七賢一路420號
電話:07-238-5878    傳真:07-238-6678
網路資訊之首頁,應以明顯文字,聲明禁止任何網際網路服務業者轉錄其網路資訊之內容供人點閱。
但以網路搜尋或超連結方式,進入醫療機構之網址(域)直接點閱者,不在此限。
版權所有Copyright © 2014
建議使用Chrome瀏覽器及1024 x 768以上呎吋之解析度瀏覽本網站